Trámite de alta DATOS PERSONALES Los datos personales son los que exigen la Junta de Gobierno, y por tanto son obligatorios. Son confidenciales y sólo están accesibles al personal autorizado del Colegio. Estos datos sólo podrán ser utilizados por las personas autorizadas expresamente por el/la presidente/a, para finalidades relacionadas con actividades y/o comunicaciones propias del Colegio. Nombre *: Primer Apellido *: Segundo Apellido (sólo si tiene): Tipo de documento *: DNI NIE Pasaporte Número de documento *: Fecha de nacimiento *: Lugar de nacimiento *: Nacionalidad *: Sexo *: Hombre Mujer Dirección *: Código Postal *: Población *: Provincia *: Teléfono fijo: Teléfono móvil *: Correo electrónico *: Página web: Forma preferente de comunicación *: Dirección electrónica Dirección postal Dirección postal laboral DATOS ACADÉMICOS En caso de haber obtenido el título en España: Nombre de la especialidad en Ciencias de la Salud: Diplomado/diplomada en Nutrición Humana y Dietética Graduado/graduada en Nutrición Humana y Dietética Fecha de obtención del título: Diplomado Grado Universidad de obtención del título: Diplomado Grado Facultad de obtención del título: Diplomado Grado Fecha de resolución: Vía de acceso: Bachillerato + PAU COU + PAU Ciclo de Formación de Grado Superior Acceso mayores de 25, 40 y 45 años Acceso por cambio de estudios de Grado Acceso a estudios de re-titulación Acceso a estudios de doble titulación En caso de haber obtenido una titulación fuera de España: Denominación del título reconocido/homologado: País de obtención del título: Autoridad competente de homologación del título: Fecha de homologación del título: Denominación de otras titulaciones universitarias oficiales obtenidas: Año de finalización: DATOS LABORALES Y PROFESIONALES Situación profesional como dietista-Nutricionista *: Ejerciente No ejerciente ¿Tienes contratado un seguro de responsabilidad civil? *: Sí No En caso de estar inactivo como D-N, motivo: Parado Jubilado Otras situaciones Especifique "Otras situaciones": En caso de activo: Función laboral: Asistencial (cuando la función principal del Dietista-Nutricionista es la atención directa al paciente) No asistencial (cuando la función principal del profesional es la gestión, investigación, administración o docencia, siempre que sea desarrollar aquellas funciones que se requiera el título de Dietista-Nutricionista) Sin actividad sanitaria (cuando el trabajo que realiza el profesional no requiere el título de profesional sanitario estando en posesión del mismo) En caso de Activo como Dietista-Nutricionista, Vinculación laboral: Por cuenta ajena Autónomo Tipo de contrato: Fijo/indefinido Temporal Autónomo Tipo de jornada laboral: Completa Parcial Tipo de entidad: Pública Privada Nombre del centro del ejercicio laboral principal (sólo si trabaja como Dietista-Nutricionista): Si es un centro inscrito en el Registro de Centros, servicios y establecimientos sanitarios de la Consejería de Sanidad de la CAM, indica el número de registro: Código postal del ejercicio laboral principal Población del ejercicio laboral principal Provincia del ejercicio laboral principal * En caso de trabajar para el Sistema Nacional de Salud (SNS), indica: Categoría profesional Desarrollo profesional, nivel o grado: Fecha del reconocimiento Organización/autoridad que lo expide: DATOS COLEGIALES Autorizo su uso No autorizo su uso Los datos colegiales son los datos de que dispone el Colegio para hacer llegar a los colegiados desde el propio Colegio las ofertas o servicios ventajosos que ofrecen empresas externas siempre de interés para la profesión En caso de no estar interesado/a en recibir información de servicios externos al Colegio, el colegiado puede negarse a entregarlas o, simplemente, condicionar su uso, además de ser revocado en cualquier momento mediante solicitud escrita. EXPONE Que tiene propósito de ejercer la profesión de Dietista-Nutricionista, y SOLICITA* Darse de alta: - TASA DE ALTA: Todas aquellas personas que se colegien tendrán que pagar una tasa de alta mediante domiciliación bancaria. La tasa de alta al Colegio es fija: 90 € de carácter general. Traslado de expediente (tasa de alta exenta). - CUOTA ANUAL: Todas aquellas personas que se colegien tendrán que pagar una tasa de alta mediante domiciliación bancaria. Cuota anual completa 126 €. Cuota anual reducida 63 € (sólo en situación de paro, víctimas del terrorismo, violencia de género y discapacidad del 33% acreditados). SOLICITA Hacer un pago único de la cuota colegial de 126 € (se pasará el 15 de enero). Si se solicita el pago único anual en ningún caso se devolverá el dinero y tampoco podrán solicitar una cuota única anual las personas que están en paro. Es decir, si por ejemplo el colegiado solicita hacer pago único en mayo y en junio se queda en paro y quiere disfrutar de la bonificación del 50% de la cuota por estar en paro, no se le devolverá el dinero correspondiente ni podrá disfrutar de la bonificación hasta el año siguiente. Hacer un pago único de la cuota colegial reducida de 63 € (se pasará el 15 de enero Sólo para víctimas del terrorismo, violencia de género y discapacidad del 33% acreditadas. Hacer un pago fraccionado de la cuota colegial anual de 126 €. Esta cuota será fraccionada en 3 pagos de 42 € cada uno. Se cobrará por parte del colegio el día 15 de los meses de enero, mayo y septiembre. Hacer un pago fraccionado de la cuota colegial anual de 63 € (sólo para no ejercientes en situación de desempleo). La hoja de bonificación por desempleo deberá presentarse cuatrimestralmente del 1 al 11 de los meses de enero, mayo y septiembre y no se aceptará la entrega de esta documentación fuera de estas fechas establecidas. Se cobrará la cuota anual a partir del correspondiente cuatrimestre en curso con fecha de resolución de la solicitud de alta. Declaro bajo juramento/promesa que: Los anteriores datos son exactos y me comprometo a mantenerlos actualizados. No me encuentro en causa de incompatibilidad o de prohibición establecida en estas leyes. No estoy en situación de inhabilitación profesional. No estoy incapacitado/a. No he sido expulsado/a de otro Colegio de D-N (sin haber sido rehabilitado/a) ni estoy sancionado/a de suspensión. No estoy cumpliendo condena por delito doloso. Seguiré una formación continuada. Pagaré, mediante un seguro o garantía equivalente, los riesgos que pueda incurrir a causa del ejercicio de la profesión. Mantendré el secreto profesional. Pondré en conocimiento del Colegio los actos de intrusismo y las actuaciones profesionales irregulares de que tenga conocimiento. Ejercitaré la profesión de Dietista-Nutricionista con libertad e independencia, sirviendo a los intereses de los destinatarios y de la sociedad, de acuerdo con la capacidad y la habilidad que determina la buena práctica profesional y cumpliendo las normas deontológicas (en caso de ejercer). Me doy por enterado que el Colegio se reserva efectuar las comprobaciones necesarias respecto a la certeza de la información y a la autenticidad de los documentos y de los extremos que considere oportuno, comprometiéndome a facilitar mi colaboración y autorizando al Colegio a efectuar las gestiones adecuadas para dichas comprobaciones. Tanto para darse de alta en el colegio de Dietistas-Nutricionistas como para darse de baja, es imprescindible hacer llegar el formulario correspondiente debidamente cumplimentado y con firma original, bien personalmente, bien por envío por correo postal. Asimismo, y de acuerdo con la normativa de protección de datos y de la Ley Orgánica 1/1982, de protección civil del derecho de honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen*, Presto mi consentimiento expreso a favor del Colegio de Dietistas-Nutricionistas, con carácter indefinido y que podrá ser revocado en cualquier momento mediante solicitud escrita: La captación de mi imagen La posterior difusión de esta imagen en web, revistas, publicaciones, exposiciones o cualquier otro medio por parte de la entidad autorizada. No autorizo al Colegio de Dietistas-Nutricionistas a captar y publicar mi imagen en ningún medio. INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS COLEGIADOS RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO: COLEGIO PROFESIONAL DE DIETISTAS NUTRICIONISTAS DE MADRID (CODINMA)(Q2802395J), C/ DIEGO DE LEÓN 47 (28006 Madrid) - info@codinma.es, FINALIDADES DEL TRATAMIENTO: Para el cumplimiento de las potestades del Colegio y ofrecimiento de los servicios a los colegiados: Alta, registro y gestión de colegiados, control de los requisitos de acceso, gestión de cuotas, desarrollo de la facultad disciplinaria en el orden profesional y colegial, intervención en las cuestiones que, por motivos profesionales, se susciten entre los colegiados, emisión de certificaciones y acreditaciones relacionadas en el ejercicio de potestades jurídico-publicas, gestión y control de la biblioteca, envío de comunicaciones y ofertas formativas y de servicios de interés para el colegiado, inclusive por medio de la dirección de correo electrónico que nos facilite. Publicación de sus datos profesionales en el directorio público del colegio. LEGITIMACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS: Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales. Estatutos y Reglamento de Régimen Interior. Alta del colegiado e interés legítimo en remitirle informaciones comerciales de interés para nuestro ámbito. Publicación de sus datos: art. 10 de la Ley 25/2009 (Ley Ómnibus). DESTINATARIOS DE SUS DATOS: Consejo General del ámbito (Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales). Aquellos organismos y entidades ante los que sea necesario identificar a los colegiados y otras cesiones legales. Sus datos profesionales y nº de colegiado serán públicos en el directorio de profesionales del Colegio. CONSERVACIÓN DE SUS DATOS: Durante el alta en el Colegio y, finalizada ésta, durante los plazos exigidos por ley para atender eventuales responsabilidades. DERECHOS: Puede oponerse a los envíos informativos y ejercer su derecho de acceso, rectificación, supresión, portabilidad, limitación y oposición dirigiéndose a los datos del responsable. En caso de divergencias, puede presentar una reclamación ante la Agencia de Protección de Datos (www.aepd.es). DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR Los documentos debes estar escaneados, no se aceptan fotografías. DNI Formatos soportados: jpg, jpeg, png, pdf Fotografía reciente Formatos soportados: jpg, jpeg, png, pdf Título en nutrición humana y dietética Únicamente si tiene huella digital. Formatos soportados: jpg, jpeg, png, pdf